viernes, 11 de mayo de 2007

Trastornos del aprendizaje

Universidad Maimónides

Neurología

Trabajo de Revisión

Dr. Gregorio Chan Díaz.


Dislexia

Introducción: La dislexia ( o discapacidad específica de la lectura) es el más frecuente y mejor estudiado de los trastornos del aprendizaje y representa el 80% de este tipo de trastornos (1); los recientes avances en el conocimiento de su epidemiología, neurobiología, genética así como las influencias cognitivas sobre este trastorno implican la necesidad de un abordaje y evaluación integral que involucra a médicos generales, psiquiatras, psiquiatras infantiles, neuropediatras, neurólogos, genetistas, así como el trabajo en conjunto con maestros y neuropsicólogos y psicopedagogos.

Definición: Trastorno del aprendizaje caracterizado por dificultades en las habilidades de lectura y escritura, en niños y adultos que poseen la inteligencia, motivación y escolaridad adecuada para una lectoescritura fluída y correcta (2)

Epidemiología: La dislexia es el trastorno neuroconductual más frecuente en la niñez, con una prevalencia que va del 5% al 17.5% dependiendo de la serie. (3) Anteriormente se creía que la dislexia afectaba principalmente a los niños; sin embargo en estudios recientes (4) la relación hombre: mujer tiende a ser 1:1. Los estudios longitudinales indican que la dislexia es un trastorno crónico, es decir, que no es “un lapso en el desarrollo”. (5)

Etiología:

Genética: Los estudios en familias reportan que la heredabilidad es un importante factor de riesgo; Scarborough (2004) reportó que hasta un 65% de los niños con dislexia tenían al menos un padre con este mismo diagnóstico (6) En otro estudio los hermanos de pacientes con dislexia tenían una frecuencia del 40% de ser positivos al diagnóstico, es decir, cuatro veces más que la población general. (7) Los estudios de genes candidatos se han avocado a los cromosomas 6 y 15 ( 8-10)

Neurobiología: Lion y cols (1996) sugieren que existen diferencias en la corteza estriada o extraestriada, hallazgos que coinciden con la literatura que describe lesiones anatómicas en áreas cerebrales posteriores en la alexia adquirida, más frecuentemente en el giro angular. (11)

Hipótesis del déficit fonológico: Este modelo propone a la dislexia como un trastorno del lenguaje; siendo la teoría actualmente más aceptada, descartando aquellas anteriores en donde se pensaba que se trataba de un trastorno visomotor. La hipótesis del déficit fonológico propone que las personas con dislexia tienen dificultad en el reconocimiento de que las palabras (tanto escritas como verbalizadas) como unidades que pueden ser divididas en unidades más pequeñas de sonido y que de hecho las letras que constituyen la palabra impresa representan el sonido escuchado en la palabra verbalizada. (12)

Hipótesis del déficit fonológico: Partiendo del punto que una lectura competente ocurre por medio de dos vías: Una directa denominada vía léxica y otra indirecta denominada vía fonológica, se propone lo siguiente: En la vía léxica la pronunciación se rescata a partir del léxico ( especie de depósito mental), como un todo y no construída segmento a segmento, teniendo en cuenta que los elementos que se han de leer deberán tener su representación ortográfica almacenada en el léxico, esta vía sólo permite la lectura de palabras familiares. Después de la identificación visual por el sistema de análisis visual, que tiene como función codificar identidades y posiciones, la forma ortográfica, almacenada en el léxico ortográfico, activa una representación semántica antes de activar la forma fonológica, que queda almacenada en la antesala fonológica antes de que tenga lugar la pronunciación. De esta forma el lector tiene acceso al significado que está siendo leído antes de emitir la pronunciación propiamente dicha. Cuando la palabra que se ha de leer no es familiar entonces no es identificada por el sistema de reconocimiento visual de palabras y tendrá que ser leída por la vía fonológica. En este caso “pasa por el sistema de segmentación de la secuencia ortográfica, por el sistema de conversión de segmentos ortográficos en fonológicos y por el sistema de síntesis fonológica”. La palabra resultante de la síntesis fonológica es entonces, analizada por el sistema de reconocimiento de los sonidos lingüísticos. El trastorno específico de la lectura reside en el mal funcionamiento de la discriminación fonológica e identificación de los fonemas de la palabra escrita. (13)
Básicamente la lectura depende de dos procesos: Decodificar y comprender. En la dislexia el déficit a nivel de módulo fonológico dificulta la habilidad para segmentar la palabra escrita en fonemas, como resultado el lector experimenta dificultad primero decodificando la palabra y después identificándola, es de notar que las otras funciones cognitivas y lingüísticas como la inteligencia y el razonamiento, el vocabulario y la sintaxis se mantienen intactos. (14) De acuerdo a este modelo el déficit a nivel fonológico bloquea el acceso a los procesos de orden mayor; el problema es que dado que la persona no puede acceder a procesos como significado, pronunciación, identificación de la palabra escrita, no podrá integrarla a su conocimiento, es decir, escribirla correctamente y aprender su significado dentro del texto. (15)

Clínica: Las personas con dislexia tienen antecedente de retraso en la adquisición de lenguaje expresivo, en la niñez se presentan problemas con el sonido de las palabras
(son niños que se les dificulta hacer rimas y que confunden palabras que suenan de manera similar), es frecuente encontrar además problemas en la pronunciación, dudas para encontrar la palabra correcta, son niños que frecuentemente dicen: “No encuentro la palabra o no sé cómo decirte”; es frecuente que los maestros del niño reporten dificultad para aprender las letras del alfabeto y los nombres de los números, así como el aprendizaje de la letra con su sonido correspondiente. (13)
En el área de la lectura se describe desde la etapa escolar dificultad para dividir en fonemas palabras sueltas, para estos niños es prácticamente imposible leer palabras inexistentes o raras, la lectura es muy lenta y la pronunciación tiende a ser silábica y es frecuente que comprendan con facilidad un texto que se les es leído a aquellos que ellos mismos leen. En los adultos encontramos una historia infantil con las características descritas en el párrafo anterior, una lectura adecuada pero volitiva, no automática (es decir que “tienen que de manera propositiva leer atentamente para no cometer errores, dado que en la lectura automática presentarán muchas fallas). (16)

Diagnóstico: Edad escolar: La parte más importante de la evaluación psicométrica es la capacidad del niño para decodificar palabras sueltas en fonemas. Así como el reconocimiento de palabras familiares y la capacidad para leer palabras extrañas o inexistentes. Es importante una valoración integral (examen físico, neurológico y psiquiátrico). (17)
El WISC nos puede orientar al diagnóstico dado que encontramos problemas de lectoescritura en niños con un coeficiente intelectual normal, al encontrar una discrepancia de más de doce puntos entre la escala verbal y la escala de ejecución
(siendo más alta la escala de ejecución) podemos sospechar un problema de dislexia. (18) Existen estudios que señalan que el 75% de los niños con esta discrepancia integran diagnóstico de dislexia.

Adultos: En los adultos es importante la historia del desarrollo de las habilidades del lenguaje y de lectura, así como la historia familiar de dislexia. Existen diferentes pruebas para la valoración y diagnóstico en adultos, sin embargo son basadas en el idioma inglés, por lo que no pueden ser utilizadas en pacientes hispano parlantes, en los cuales utilizamos la clínica y los datos obtenidos por el WEIS. (19)

Tratamiento: El tratamiento es integral y prospectivo. Tras la detección se deben descartar la coexistencia de otros padecimientos psiquiátricos, los cuales deben ser tratados. Se estructura conjuntamente con un psicopedagogo y un terapeuta de lenguaje ejercicios que involucren la identificación de palabras que rimen y que no. la combinación de sonidos sueltos para formar palabras, la segmentación de palabras conocidas y desconocidas en fonemas; de acuerdo a la etapa del desarrollo los ejercicios van desde juegos con sonidos hasta identificación de patrones lingüísticos, práctica en lectura y creación de historias y técnicas para el reconocimiento de errores frecuentes en la lectura y escritura. Hasta la fecha actual no existen estudios que apoyen el tratamiento con entrenamiento optométrico, medicamentos para disfunción vestibular, la quiropráctica o los suplementos dietéticos. (20)




Bibliografía.

Habib M (2000): The neurological basis of developmental dyslexia: An overview and working hypothesis. Brain 123: 2373-2399.
Wolf M, Bowers P. (2000): Naiming- Spit processes and developmental reading disabilities: An Introduction. J Learn Disabil. 33: 322-324.
Stain J, Walsh V (1997): To see but not to read: The magnocellular teory of dyslexia. Trends Neuroscience. 20: 147-152.
Shaywitz SE, Escobar M (1992): Evidence that dyslexia may represent the lower tail of anormal distribution of reading ability. N Engl J Med 326: 145-150.
Flinn JM, Rahbar M (2001): Prevalence of reading failure in boys compared with girls. Psychol Sch 31: 66-71.
Scarborough HS (2004): Continuity between childhood dyslexia and adult reading. Br- J Psychol 75: 329-348.
Bruk M (2001): Persistence of dyslexics fonological awareness deficits. Dev Psychol 28: 874-886.
Cardon LR; Smith SD. (1994): Quantitative trait locus for reading disability on chromosome 6. Science. 266: 276-279.
Cardon LR, Smith SD (1995): Quantitative trait locus for reading disability: Correction. Science 268: 1553.
Grigorenko EL, Wood FB (1997): Susceptibility loci for distinct components of developmental dyslexia on chromosomes 6 and 15. Am J Hum Genet 60: 27-39.
Lion GR, Rumsey JM (1996): Neuroimaging: A window to the neurological foundation of learning and behavior in children. Baltimore: Brookes eds.
Tallal P, Stark R (1992): Perceptual / motor profiles of reading impaired children with or without concomitant language deficits. Ann Dys 32: 163-176.
Vanzo M: Protocolo de evaluación para los trastornos específicos del aprendizaje. En: Cavallo V:Manual para la evaluación clínica de trastornos psicológicos. Ed: Pirámide. 2005: 211-229.
Cornelissen P, Bradley L, Fowler S (2001): What children see afects how they read. Dev Med Child Neurol 33: 755-762.
Stein J (2003): Visual motion sensitivity and reading. Neuropsychologia 41: 1785-1793.
Davis C, Castles A, Gray J. (2001): Lapses of concentration and dyslexic performance on the Ternus task. Cognition 81: B 21-B31.
Shaywitz SE. (1996): Dyslexia. Sci Am 275: 98-104.
Siegel LS (1989): Why we do not need intelligence test scores in the definition and analyses of learning disabilities. J Learn Disabil 22: 514-518.
Fletcher J, Francis D, Shaywitz BA, Shaywitz SE. ( 1996): Diagnostic utility of intelligence testing and the discrepancy model for children with learning disabilities: Current Research. In: Morison P, Wait SH, Fewer M, eds. The use of IQ test in special education. Washington DC: National Academy Press.
Gough P, Turner W (1996): The coding reading and reading disability. Rem Spec Educ 7: 6-10.