Trastornos del aprendizaje 2

FORO PEDIÁTRICO 5
IV JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA
INTRODUCCIÓN
En 1896 Morgan describe en el British Medical
Journal a un chico de 14 años, brillante e inteligente,
que tenía una gran dificultad para leer y denominó a este
síndrome «ceguera congénita para las palabras»(1). En
1962 Kirk acuñó el término «Dificultades de
Aprendizaje»(2). Hoy día se reconoce la existencia de
una déficit específico de los aprendizajes escolares o
«Trastorno de aprendizaje» (TA) y se considera como la
causa principal de fracaso escolar (3, 4).
Estas dificultades se empiezan a sospechar en
la escuela infantil o cuando empieza la educación
primaria. Los padres comienzan a oír frases como «es
un poco lento», «necesita mejorar su psicomotricidad»,
«se despista mucho», «no está bien lateralizado»,
comentarios que les generan gran ansiedad pero que a
veces no los comentan a los pediatras, a no ser que se
le pregunte específicamente por estos aspectos.
Sin embargo, el papel del pediatra de Atención
Primaria parece fundamental, porque es un profesional
que conoce y sigue al niño y a su familia desde el
nacimiento hasta la adolescencia. Por tanto, está en una
posición inmejorable para participar en el despistaje de
los TA así como para abordar algunos aspectos
educativos en términos de «educación para la salud»,
dando recomendaciones para la adquisición y
mantenimiento de unos correctos hábitos de trabajo y
estudio a todos los niños a quienes atiende en las
revisiones de salud.
Para lograr todo ello, deberá preguntar
específicamente sobre el rendimiento escolar del niño
en todas y cada una de las revisiones y deberá solicitar
una evaluación psicopedagógica en todos aquellos niños
en quienes sospeche dificultades. Deberá aconsejar que
se siga el tratamiento indicado en los niños
diagnosticados de TA y, finalmente, realizará un
seguimiento a largo plazo de estos niños y sus familias
(3).
TRASTORNO DE APRENDIZAJE: DEFINICIÓN,
CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
Trastorno de Aprendizaje (TA) es un término
genérico que hace referencia a un grupo heterogéneo
de entidades que se manifiestan por dificultades en la
lectura, escritura, razonamiento o habilidades
matemáticas. Aunque el TA puede ocurrir
concomitantemente con otras condiciones
discapacitantes, como la deficiencia sensorial y el retraso
mental, o con influencias extrínsecas como la desventaja
socio-cultural o una enseñanza insuficiente o
inapropiada, el TA no es el resultado de estas condiciones
o influencias (5).
El TA una condición permanente que interfiere
en la vida escolar del niño, porque crea una disparidad
significativa entre su verdadero potencial y el rendimiento
académico, repercute en su autoestima y en las
relaciones con sus compañeros y puede afectar
notablemente la dinámica familiar.
Los TA han sido definidos por el Manual
Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV) (6) y por
la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)
(7); ver tabla 1.
CIE-10 (1993): Trastornos específicos del
desarrollo del aprendizaje escolar
• Trastorno específico de la lectura
• Trastorno específico de la ortografía
• Trastorno específico del cálculo
• Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje
escolar
• Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje
escolar
• Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin
especificación
• DSM-IV ( 1994): Trastornos específicos del
aprendizaje
• Trastorno de la lectura
• Trastorno del cálculo
• Trastorno de la escritura
• Trastorno de Aprendizaje no especificado
Tabla 1: clasificación de los trastornos de aprendizaje por el
CIE-10 y el DSM-IV TR
TRASTORNOS DE APRENDIZAJE
EN PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Mª José Álvarez Gómez* y Nerea Crespo Eguílaz**
*Pediatra. Centro de Salud Mendillorri.
Servicio Navarro Salud. Osasunbidea
**Psicopedagoga. Unidad de Neuropediatría.
Dpto Pediatría. Clínica Universitaria de Navarra
6 FORO PEDIÁTRICO
IV JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA
Los TA hacen referencia a déficits específicos y
significativos del aprendizaje escolar y tienen unos
criterios diagnósticos propios que pueden resumirse en:
􀂋 las capacidades de lectura, escritura o cálculo
medidas mediante pruebas normalizadas, administradas
individualmente, se sitúan por debajo de lo esperado para
la edad cronológica del sujeto, su cociente de inteligencia
y la escolaridad propia de la edad.
􀂋 estas alteraciones han de interferir significativamente
en el rendimiento académico o en las habilidades de la
vida cotidiana que exigen lectura, cálculo o escritura.
􀂋 si hay un déficit sensorial, las dificultades para la
lectura, cálculo y escritura exceden de las asociadas
habitualmente a él (6).
También deben cumplir la premisa de no ser
consecuencia directa de otros trastornos como retraso
mental, enfermedades neurológicas, problemas
sensoriales o trastornos emocionales.
Los criterios diagnósticos DSM-IV especifican que
el TA debe basarse en algo más que la exploración
clínica; es imprescindible evaluar la presencia de un
déficit específico mediante protocolos de test
estandarizados. Además, es también indispensable la
medida formal del Cociente Intelectual (CI). Esta
evaluación, realizada por un especialista en
neuropsicología o psicopedagogía se detalla en el
apartado «Evaluación psicopedagógica».
La prevalencia de los TA arroja cifras bien dispares
en la literatura: se estima entre 5-10% (8), entre el 10-
15% (4) o entre 16-20% (9), según los distintos estudios.
Del total de escolares con TA, el 80% tienen dificultades
en la lectura (3, 10). La prevalencia de la dislexia oscila
entre 3-10% (3) y la de la discalculia entre 3-6% de la
población escolar (11, 12).
En el año 2004 el Instituto Nacional de
Evaluación y Calidad del Sistema Educativo (INECSE)
concluye que en sexto curso de educación primaria el
16% de los alumnos tiene un rendimiento bajo en lengua
castellana y matemáticas y en el último curso de la ESO
el 15 % tienen un rendimiento bajo en lengua castellana
y el 17 % en matemáticas (13). Sería muy útil una
evaluación de los factores que inciden en ello y
especialmente de la incidencia que los TA pudieran tener
en este problema.
DETECCIÓN DE TA EN PEDIATRÍA DE ATENCIÓN
PRIMARIA
La identificación lo más temprana posible de los
TA es esencial para su tratamiento también precoz, antes
de que la escolarización esté muy afectada y el chico
tenga importantes secuelas emocionales, pues entonces
la efectividad del tratamiento será mucho menor.
La Academia Americana de Pediatría considera
que el pediatra es el profesional más idóneo para hacer
el seguimiento del desarrollo infantil, no sólo durante los
primeros años del niño sino también a lo largo de los
años escolares (14). Se encuentra en un lugar
privilegiado para ello pues es el primer referente para el
niño y su familia y puede hacer el seguimiento de cada
caso hasta la adolescencia
Por tanto, el pediatra de atención primaria debe
tener suficientes conocimientos sobre el desarrollo infantil
y los factores de riesgo de dificultades de aprendizaje.
Además, debe adquirir destrezas en la administración e
interpretación de las técnicas de cribado y de los recursos
de que se dispone en su comunidad. El test de Denver
es la prueba de cribado más utilizada internacionalmente.
Sin embargo, es preferible utilizar instrumentos
desarrollados en el propio país, como el test de Haizea-
Llevant en nuestro medio, para la valoración del
desarrollo entre 0 y 5 años de edad (15). No obstante,
estas pruebas de screening tienen sus limitaciones y no
nos permiten detectar a niños con alteraciones del
desarrollo más sutiles.
La identificación de los TA en edades
preescolares (0-6 años) continúa siendo extremadamente
difícil y, por lo general, estos niños no se
diagnostican hasta el segundo grado de educación
primaria con 8-9 años (16). Actualmente se están
desarrollando algunas pruebas para detectar niños de
riesgo para la dislexia en el momento en que empieza
su escolarización (3). Existen también herramientas
interesantes para valorar a niños de edad preescolar en
versión en nuestro idioma, como la versión española del
DIAL-3 (17); esta herramienta parece tener un gran
potencial con una sensibilidad del 46-54 % pero una
especificidad del 93 % (9). Sin embargo, no hay todavía
suficiente experiencia y evidencia para recomendar
formalmente la utilización de estos instrumentos.
Solamente un equipo multidisciplinar (formado
por pediatra, neuropediatra, psiquiatra infantil psicólogo,
maestro y pedagogo) podrá evaluar correctamente a un
niño con TA. Dentro de este equipo interdisciplinar, los
pediatras de atención primaria y orientadores escolares
tienen un papel fundamental. El pediatra deberá remitir
acertada y precozmente a aquellos niños susceptibles
de una valoración más específica al resto de
profesionales.
Para valorar adecuadamente el rendimiento
escolar, el pediatra debe tener unos conocimientos
míninos sobre los objetivos curriculares de cada ciclo
educativo y sobre las edades a las que los niños deben
dominar las destrezas básicas de lectura, escritura,
cálculo; también debe saber examinar el lenguaje, la
motricidad gruesa y fina, la lateralidad, etc. para así
evidenciar «señales de alerta»que apuntan hacia un
posible TA.
FORO PEDIÁTRICO 7
IV JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA
a) Anamnesis
Como en cualquier otra entidad clínica, el
pediatra debe comenzar por realizar una buena historia
clínica. Ciertamente, en los primeros años de la vida los
TA parecen muy silentes, pero si hacemos una buena
historia clínica podemos recoger durante los dos
primeros años de edad datos como: pequeñas
desviaciones en el tono muscular y en la motricidad
gruesa y fina, en el nivel de atención, de actividad, de
respuesta sensorial o temperamento.
•antecedentes obstétricos: prematuridad, bajo
peso, infecciones, etc
•primeros hitos del desarrollo psicomotor: edad
de sedestación y deambulación autónoma, primeros
bisílabos proposititos, primeras palabras y frases.
•enfermedades intercurrentes: cualquier
enfermedad crónica que pudiese justificar absentismo
escolar, etc.
•signos de alarma: precisar si existen los signos
de alarma señalados en la tabla 2, correspondientes a
los distintos rangos de edad: preescolar, educación
primaria y secundaria (18, 19).
•antecedentes familiares: hay un componente
genético en la etiología de la dislexia, del déficit de
atención/hiperactividad y de la discalculia (20).
•comorbilidad: descartar trastornos comórbidos
como ansiedad, depresión, problemas de conducta,
problemas de autoestima y trastorno por déficit de
atención.
Educación infantil (0-6 años)
Lenguaje:
• Problemas de pronunciación, habla ininteligible
• Dificultad para entender órdenes sencillas
• Dificultad para entender preguntas
• Desarrollo lento en la adquisición de palabras y/o
frases
• Dificultad para expresar deseos o necesidades a
través del lenguaje oral
• Dificultad para rimar palabras
• Falta de interés en relatos o cuentos
Motricidad:
• Torpeza en motricidad gruesa (como correr, saltar)
• Equilibrio pobre
• Torpeza en la manipulación fina (como atarse
botones o ponerse los zapatos).
• Evitación de actividades como dibujar, hacer
trazos, etc.
Desarrollo cognitivo:
• Problemas en memorizar los días de la semana, el
alfabeto, etc.
• Problemas para recordar las actividades rutinarias
• Dificultades en la noción causa-efecto, en contar y
secuenciar
• Dificultades en conceptos básicos (como tamaño,
forma, color)
Atención:
• Alta distraibilidad, dificultades para permanecer en
una tarea
• Hiperactividad y/o impulsividad excesiva
Habilidad social:
• Problemas de interacción, juega solo
• Cambios de humor bruscos
• Fácilmente frustrable
· Rabietas frecuentes
· Repetición constante de ideas, dificultad para
cambiar de idea o de actividad
Educación primaria
Lenguaje:
-Dificultad para aprender la correspondencia entre
sonido/letra
-Errores al leer
-Dificultades para recordar palabras básicas
-Inhabilidad para contar una historia en una
secuenciaMatemáticas:
-Problemas para aprender la hora o contar dinero-
Confusión de los signos matemáticos
-Transposición en la escritura de cifras
-Problemas para memorizar conceptos matemáticos
-Problemas para entender la posición de los números
-Dificultades para recordar los pasos de las
operaciones matemáticas
Motricidad:
-Torpeza, pobre coordinación motor
-Dificultad para copiar en la pizarra
-Dificultad para alinear las cifras en una operación
matemática
-Escritura pobre
Atención:
-Dificultades para concentrarse en una tarea
-Dificultades para terminar un trabajo a tiempo
-Inhabilidad para seguir múltiples instrucciones
-Descuidado, despreocupado
-Rechazo ante los cambios de la rutina o ante
conceptos nuevos
Habilidad social:
-Dificultad para entender gestos o expresiones faciales
-Dificultad para entender situaciones sociales
-Tendencia a malinterpretar comportamientos de
compañeros o adultos
-Aparente falta de «sentido común»
8 FORO PEDIÁTRICO
IV JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA
Educación secundaria
Lenguaje:
• Evita leer o escribir
• Tendencia a perder información cuando lee un texto
• Comprensión lectora pobre, dificultad para entender
los temas leídos
• Pobreza en las redacciones orales y/o escritas
• Dificultad para aprender idiomas extranjeros.
Matemáticas:
• Dificultades para entender conceptos abstractos
• Pobre habilidad para aplicar destrezas matemáticas
Atención/Organización:
• Dificultades para organizarse
• Problemas en tareas de elección múltiple
• Trabajo lento en clase y en exámenes
• Pobreza al tomar notas
• Pobre capacidad para corregir su trabajo
Habilidad social:
• Dificultad para aceptar críticas
• Problemas para negociar
• Dificultades para entender el punto de vista de otras
personas
Tabla 2: algunos signos de alarma de los trastornos de
aprendizaje
La bibliografía señala que en la historia de los niños
con TA son frecuentes los antecedentes previos de
trastornos de lenguaje (21); y se ha observado una
concurrencia de 44 % de problemas de atención y TA en
niños con antecedentes de trastornos de la coordinación
motora (22). Por tanto, estos datos deberán ser
preguntados explícitamente durante la anamnesis y
deberán ser bien valorados en nuestra exploración.
Problemas como la motricidad gruesa y fina del niño en
edades inferiores no son evocados espontáneamente
por la familia cuando lo que les preocupa es un TA y,
además, es un signo que tiende a hacerse menos
llamativo con el tiempo (23).
Los trastornos de lenguaje o de la coordinación
motora pueden ser para el pediatra señales de alerta
para valorar evolutivamente en esos niños el rendimiento
escolar y poder detectar así un TA.
Se debe preguntar siempre a los padres sobre
la opinión del maestro acerca del aprendizaje del niño.
Bastantes estudios apoyan que el profesorado de los
primeros años escolares puede ser el mejor indicador
de futuros problemas académicos, con una sensibilidad
del 61 % y una especificidad del 86 %, mejor que muchas
de las herramientas de screening disponibles
actualmente (24). Además, será útil poder ver los
boletines de calificaciones y algunos de los trabajos
escolares del niño, fijarnos en que asignaturas domina
mejor y en cuales tiene más dificultades nos ayudará a
orientar también el problema.
Por otra parte, hay que tener en cuenta siempre
la calidad de la enseñanza del niño en la escuela, y
especialmente el contexto de grupo en el que se mueve;
así por ejemplo, un chico con un TA puede no detectarse
tampoco durante los primeros años de escolaridad dentro
de un grupo de chicos con un bajo nivel escolar entre
los que puede ser, en esos momentos, un estudiante sin
problemas.
La anamnesis sobre el rendimiento escolar la
haremos periódicamente en cada revisión del niño, pues
muchos TA no se hacen evidentes hasta que aumenta
la exigencia académica en educación secundaria. El
rendimiento satisfactorio de estos chicos en cursos
inferiores declina significativamente, lo que genera
frustración y mina la autoestima en una edad tan crítica
como la adolescencia (18, 19). Algunas veces los padres
no refieren los problemas escolares sino que consultan
el problema de adaptación social de su hijo (23) o quejas
psicosomáticas varias que pueden ser la manifestación
de un TA.
b) Exploración clínica
El pediatra debe realizar una exploración física
general del niño para descartar otras entidades,
incluyendo una completa exploración neurológica para
excluir enfermedades neuropediátricas.
Deberá descartar problemas sensoriales
visuales y/o auditivos. En presencia de éstos sólo podrá
diagnosticarse un TA cuando las dificultades de
aprendizaje exceden de las habitualmente asociadas a
dicho déficit sensorial.
Habrá que fijarse en ligeras alteraciones del tono
muscular y descartar la presencia de los llamados
«signos neurológicos menores» (soft signs), que se
consideran signos importantes de un trastorno menor y
no signos menores de una lesión importante (25).
Algunos son, a cualquier edad, manifestación de una
disfunción neurológica leve, pero otros sólo tienen
significado a partir de una determinada edad. Los
buscaremos en los niños entre los 6 y 12 años de edad
valorando:
•las praxias (capacidad del niño para ejecutar
acciones motrices por imitación o ante una orden verbal).
Se exploran pidiendo al niño que saque la lengua y la
mueva a los lados, que atornille y desatornille el martillo
de reflejos, etc.
•las gnosias (proceso de percepción,
reconocimiento y denominación de estímulos). Se
pueden explorar pidiendo al niño que haga el
reconocimiento digital con los ojos cerrados, que
reconozca objetos al tacto, etc.
•Las sincinesias (presencia de movimientos
superfluos, no propositivos, que aparecen en un
movimiento propositivo). Son fenómenos fisiológicos; lo
FORO PEDIÁTRICO 9
IV JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA
que les convierte en patológicos es bien su exageración,
su ausencia (por ejemplo la ausencia del bablanceo de
brazos propio de la marcha bípeda) y su persistencia
fuera de la edad habitual. Las sincinesias se consideran
normales hasta la edad de 8-9 años. A partir de esta
edad, por ejemplo, un niño no debería mostrar
movimientos superfluos en las manos cuando camina
con el borde externo de los pies en consulta.
El pediatra se planteará si debe descartar
enfermedades como ferropenia o anemia, hipotiroidismo,
intoxicación por plomo, etc. Hay estudios que demuestran
que los escolares malnutridos o con déficit de hierro
rinden peor académicamente (26, 27), por lo que este
dato merece valoración. Pruebas más complejas y
costosas (TAC, RM, PET, etc), aunque son habitualmente
requeridas por los padres, son útiles en el campo de la
investigación, pero no son necesarias hoy por hoy en la
práctica para establecer el diagnóstico de TA.
c) Exploración «neuropsicológica» en la consulta de
pediatría
La valoración neuropsicológica del niño la
realizará, lógicamente, un experto en la materia. La
misión del pediatra será explorar «a grandes rasgos»
algunas funciones cognitivas para detectar posibles
trastornos del desarrollo o dificultades específicas de
aprendizaje, para remitir al niño adecuadamente a dicho
estudio. Por ello, los pediatras deben tener conocimientos
en psicología del desarrollo (28).
Para valorar el lenguaje puede usarse un breve
diálogo informal («¿qué ves en la tele?, ¿a qué te gusta
jugar?). Convendría seleccionar cuatro o cinco
preguntas, y hacer siempre las mismas a todos los niños,
lo que permitiría establecer comparaciones. En los niños
más pequeños es útil un pequeño rato de juego informal
(con una casita con muñecos, un coche, un teléfono de
juguete), utilizando también preguntas abiertas. Puede
utilizarse también láminas de dibujos en las que se
representa un cuento-visual, que el niño debe relatar con
palabras. La repetición de palabras y pseudopalabras
también es muy útil; las dificultades en la repetición,
sobretodo de pseudopalabras, es una prueba muy
sensible para detectar problemas de lenguaje. De esta
forma, se obtiene información de la organización del
lenguaje en todos los aspectos formales y funcionales.
Al final del primer año de vida el niño emitirá sus
primeras palabras. Entre los 18-24 meses el niño
empezará a construir sus primeras frases de 2 palabras
y entre los 24-30 meses dominará bastante bien la
oración simple y hará frases de unas 3 palabras. Hacia
los 3,5 años el niño ha adquirido ya lo esencial de la
lengua y hacia los 5 años su lenguaje es prácticamente
como el del adulto en cuanto a morfología y sintaxis, si
bien el resto de aspectos evolucionan hasta más allá de
la adolescencia (28, 29). De manera que, si se observa
un retraso en las habilidades anteriormente señaladas
para cada edad o si el niño tiene problemas para
comunicarse mediante el lenguaje a la edad de 3 años,
deberemos remitirle para una valoración más profunda.
Los problemas de pronunciación o dislalias se consideran
fisiológicas hasta los 5 años y, si el resto de elementos
del lenguaje son correctos, no suelen precisar tratamiento
hasta que el chico finaliza la educación infantil.
Observando la manera en que se ata los botones
y los cordones de los zapatos mientras se viste tras la
exploración física nos dará una idea de su motricidad
fina. La pobre habilidad manipulativa, aceptable a los 3
años, ya no lo es a partir de los 5-6 años.
Podemos tener también unos pequeños cubos de
madera con los que pedirle que haga unas simples
construcciones: hacia los 2 años será capaz de hacer
con ellos un tren, hacia los 3 años nos hará un puente y
a los 4 años una puerta (15). Con una hoja de papel y un
lápiz le pediremos a los 2,5 años que nos imite un trazo
horizontal y vertical, a los 3 años podrá copiar un círculo,
a los 4 años copiará una cruz, a los 5 un triángulo y a los
6 años un rombo; siendo capaz de copiar formas más
complejas a partir de esa edad (30). A partir de los 3-3,5
años le podemos pedir que dibuje un niño. El test de
dibujo de la figura humana de Goodenough (31) nos
aporta información sobre su capacidad cognitiva global
–en las edades más inferiores únicamente-, su habilidad
grafomotriz e incluso sobre su estado emocional. En
torno a los 4 años será capaz de representar monigotes
y hacia los 6 años la calidad de su representación será
muy buena. Si al final del período de educación infantil
el niño no fuese capaz de reconocer en sí mismo los
elementos que componen su cuerpo o no fuese capaz
de representarlo con cierta fidelidad, pensaríamos en
un retraso en la elaboración del esquema corporal (32).
Es básico explorar la lateralidad en consulta,
pues está relacionada con aprendizajes tan importantes
como la lectura y la escritura. Algunos autores afirman
que es a los 4 años cuando se establece la dominancia
manual, aunque las últimas publicaciones establecen un
marco de referencia más amplio situando el límite en
torno a los 6 años (32). Para valorarlo le pedimos al niño
que haga espontáneamente una serie de gestos: «haz
que comes, haz que te lavas los dientes, coge una pelota
que te lanzo con una sola de tus manos, haz que das
patadas a un balón, mira por un catalejo, etc». Debemos
recordar que no es lo mismo la dominancia lateral que
el dominar las nociones espaciales derecha-izquierda.
Hacia los 6 años el niño será capaz de ubicar derechaizquierda
en las diferentes partes de su cuerpo, pero
hasta los 8 años no lo logra en otra persona (26).
Valoraremos también la capacidad de atención
del niño. Los niños de 3 a 5 años pueden permanecer
quietos mientras se les cuenta un relato corto. Para los
niños de educación primaria podemos utilizar los criterios
diagnósticos DSM-IV o cuestionarios para descartar
problemas atencionales.
10 FORO PEDIÁTRICO
IV JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA
Podemos valorar groseramente la memoria
haciendo que el niño escuche una corta historia que luego
ha de repetir o haciéndole repetir una serie de dígitos;
en torno a los 6 años, debería de ser capaz de repetir
unos 4 dígitos (33, 34).
Exploraremos la lectura haciendo que el chico
lea en voz alta en consulta y haciéndole algunas
preguntas sobre el texto para explorar su comprensión.
La habilidad lectora se consigue en el primer ciclo de
educación primaria, de modo que si el niño no ha
adquirido una lectura automatizada y comprensiva a esa
edad – en torno a los 7 años- deberíamos remitirle para
un estudio en profundidad. Si hacemos leer siempre el
mismo texto a todos los niños podremos también adquirir
cierta experiencia y establecer comparaciones. Nos
fijaremos en la velocidad lectora (un niño de primero de
primaria leerá en torno a 30 palabras por minuto y uno
de segundo curso unas 70 palabras por minuto) y
analizaremos si comete errores como inversiones,
sustituciones, omisiones, adiciones, etc. que pudiesen
orientarnos hacia una posible dislexia; con más peso si
además el niño tiene un trastorno de la lateralidad, de la
orientación visuoespacial (35) o dificultades en el
desarrollo lingüístico (36).
Para explorar la escritura le haremos poner su
nombre debajo del dibujo, o escribir una frase
espontáneamente, al dictado y en copia, fijándonos por
ejemplo en señales como la confusión de grafismos que
son iguales salvo en su orientación en el espacio (b-d-pq)
(23). También a final del primer ciclo de educación
primaria el niño tiene que haber conseguido desarrollar
la escritura y conocerá algunas reglas básicas de la
ortografía castellana.
Esta somera exploración, añadida a la
exploración pediátrica general, puede suponer un coste
adicional de 15 minutos. Precisa de recursos sencillos,
perfectamente disponibles en las consultas. Con su
utilización sistemática, el pediatra puede adquirir cierta
experiencia para sospechar posibles TA. Con ese
diagnóstico «de sospecha «y evitando a toda costa
adoptar la postura de «esperar a ver si el chico madura
«o aceptando etiquetas de «vago» que a veces el niño
trae ya puestas, el pediatra debe remitir al niño a los
equipos de orientación psicopedagógica de su centro
escolar y/o a un equipo donde se pueda establecer o
descartar el diagnóstico de TA.
EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA
El diagnóstico psicopedagógico o neuropsicológico
de las dificultades de aprendizaje ha de hacerse siempre
en el contexto clínico, sin limitarlo a la aplicación de una
batería de tests. Se trata de realizar una valoración tanto
cuantitativa, al comparar el rendimiento obtenido por el
niño con el grupo normativo de su edad, como cualitativa,
al analizar el modo de enfrentarse a la tarea, estrategias
cognitivas que utiliza, etc. Se trata de detectar sus puntos
débiles y fuertes. De esta forma, nos aproximamos a la
realidad funcional del niño, a sus formas de
procesamiento, más que evaluar el producto final. La
evaluación psicopedagógica nos permite emitir hipótesis
realistas acerca de su «zona de desarrollo potencial» y
así plantear los objetivos y las estrategias de reeducación
más adecuados. De acuerdo con la patología
sospechada en la primera entrevista, en función de los
datos anamnésicos del desarrollo del niño y de la
conducta cotidiana en el medio familiar y escolar, se
seleccionan las pruebas estructuradas según la edad
del niño y las funciones cognitivas que se quieren evaluar:
inteligencia, atención y control directivo, memoria,
lenguaje, gnosias y praxias y lecto-escritura. En la tabla
3 se señalan las pruebas que se utilizan para evaluar las
dimensiones anteriormente citadas. El detalle de las
referencias bibliográficas y de firmas distribuidoras puede
consultarse en: Narbona y Chevrie Muller (37), Narbona
y Crespo (38) y en los Catálogos de TEA (Madrid 2005)
y de PSYMTEC (Madrid 2005).
-Desarrollo psicomotor: durante el primer
trienio de vida, los métodos de examen estructurado para
evaluar el desarrollo psicomotor, como las escalas de
Gesell, Brunet-Lézine y Bayley, presuponen unos logros
determinados para cada «edad de desarrollo». Abordan
por separado las áreas postural-motora, manipulativa,
verbal y socio-adaptativa.
-Nivel intelectual: el cociente intelectual (CI) del
niño resulta necesario a efectos de clasificación y
orientación. Para conocer el modo de funcionamiento
intelectual, las escalas Wechsler son las más utilizadas:
WIPSI para preescolares y WISC para escolares de 6 a
16 años. El WISC-R (1993) ofrece tres puntuaciones
principales clásicas: CI total, CI verbal y CI manipulativo.
El WISC-IV (2005) produce cinco puntuaciones
principales: CI total, Comprensión Verbal, Razonamiento
perceptivo, Memoria de trabajo y Velocidad de
procesamiento.
Se pueden emplear también escalas que miden
«factor g» o potencial de aprendizaje a través de tareas
de clasificación y seriación lógica de imágenes, como el
Raven y Leiter.
-Sistema ejecutivo y atención: con las pruebas
indicadas en la tabla 3 «atención y control directivo»
podemos valorar las siguientes funciones ejecutivas:
-atención selectiva que permite seleccionar, entre
múltiples y cambiantes aferencias, sólo aquellas que son
pertinentes; ya sea focalizada sobre un solo tipo de
información o dividida entre varias informaciones o
tareas.
-atención sostenida que mantiene la
direccionalidad cognitivo-comportamental sobre un
determinado tipo de estímulo o de tarea a lo largo del
tiempo.
-control de impulsividad que inhibe las respuestas
no reflexivas.
FORO PEDIÁTRICO 11
IV JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA
-otras funciones como la planificación, flexibilidad
cognitiva, etc.
Son muy útiles los cuestionarios para padres y
profesores (39-41) que permiten evaluar el déficit de
atención, la hiperactividad y la eventual asociación de
trastorno de conducta.
-Memoria: la valoración de la memoria posee
gran relevancia ya que está implicada en la mayor parte
de los procesos cognitivos. Todo aprendizaje comprende
de estas operaciones superpuestas que conducen al
almacenaje de la información para poder recuperarla:
registro del estímulo en la memoria inmediata, para lo
que se requiere atención; mantenimiento a corto plazo
mientras se aprecia su relevancia y se realiza su
procesamiento o codificación; consolidación y
almacenamiento permanente en la memoria a largo plazo.
Las pruebas de memoria principalmente valoran la
memoria declarativa y semántica, y se analizan las
estrategias de almacenamiento, evocación y
reconocimiento.
-Lenguaje: al evaluar el lenguaje se explora de
forma simultánea aspectos conceptuales, emocionales,
comunicativos y lingüísticos; lo que el sujeto conoce, lo
que expresa y cómo lo expresa, así como las estrategias
comunicativas que utiliza (42, 43). Por tanto la evaluación
debe contemplar los aspectos:
-Instrumental: buco-facio-lingual.
-Formal: fonología, morfología y sintaxis.
-Cognitivo: léxico y semántica; el conocimiento
de objetos, de la relación entre los objetos y de la relación
entre acontecimientos.
-Interactivo: uso del lenguaje o funciones sociales;
función intrapersonal-matética e interpersonalpragmática.
Se debe comprobar si la alteración del lenguaje
es del desarrollo (disfasia) o adquirida (afasia); si el
lenguaje está retrasado o si también está cualitativamente
distorsionado; si afecta a la vertiente expresiva o también
a la comprensiva; si la patología verbal va aislada o forma
parte de un determinado contexto como deficiencia
mental, autismo u otros trastornos neurológicos (44-47).
-Gnosias y Praxias: el proceso gnósico es la
integración unimodal y multimodal (visual, auditiva, táctil,
etc.) de las aferencias en unidades más o menos
complejas de información significativa. El proceso práxico
es la formulación y programación del gesto simple o
sofisticado. La correcta maduración perceptivo-motriz
parece ser requisito necesario para la buena marcha de
los aprendizajes. Es importante la interpretación clínica
de los «signos neurológicos suaves o menores» ya que
pueden ser indicativos de «organicidad» en trastornos
de aprendizaje, de la atención o de la conducta (25). La
evaluación de la psicomotricidad incluye el examen de:
representación temporo-espacial, coordinación estática
y dinámica, lateralización, esquema corporal,
somatognosia-esterognosia y control del movimiento.
-Lectoescritura: existen pruebas para valorar
las capacidades implícitas en los procesos de
lectoescritura:
-coordinación visomanual.
-orientación espacial.
-análisis fonológico, discriminación auditiva e
integración auditiva
-análisis secuencial auditivo y visual.
-memoria auditiva y visual.
-transposición grafo-fonémica (en la lectura) y
auditivo-grafémica (en la escritura).
En la lectura se valora la exactitud lectora: los
errores cualitativos (silabeo, prosodia, acentuación, etc.)
y los errores cuantitativos (sustituciones, adiciones,
omisiones, etc.); y la comprensión lectora.
En la escritura se realiza una valoración
analítica: los errores de ortografía arbitraria
(acentuación, reglas de ortografía) y de ortografía natural
(sustituciones, uniones, fragmentaciones, inversiones,
etc.); y una valoración descriptiva: sintaxis, contenido
expresivo y conductas implicadas en el acto gráfico
(tamaño de letras, irregularidad, interlineación,
soldaduras, etc.).
Algunas de las pruebas que se pueden utilizar
para la valoración de la lecotescritura son las siguientes:
-»Test de Análisis de Lectoescritura» (TALE):
determina los niveles generales y las características
específicas de la lectura (de sílabas, palabras y texto) y
escritura (espontánea, dictado y copia de sílabas,
palabras y frases), en los cuatro primeros cursos de
enseñanza primaria.
-»Test de procesos lectores»: permite obtener
información sobre las capacidades y estrategias lectoras
de niños de 6-9 años (PROLEC) y de 10 a16 (PROLECSE),
para detectar los mecanismos que no funcionan
adecuadamente. Las subpruebas se dividen en:
identificación de letras, nivel léxico, sintáctico y
semántico.
-"Exploración de las dificultades individuales de
la lectura" (EDIL): incluye tres escalas que permiten la
evaluación diferenciada de: exactitud lectora
(discriminación visual y aprendizaje de correspondencia
grafema-fonema); comprensión lectora; y velocidad
lectora.
-Cálculo: los tests que se utilizan para evaluar
las habilidades de cálculo matemático valoran:
-los requisitos cognitivos: conservación,
clasificación, seriación y orden.
-la mecánica de las operaciones aritméticas
básicas.
-la fijación y la evocación mnésicas.
12 FORO PEDIÁTRICO
IV JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA
FORO PEDIÁTRICO 13
IV JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA
-el conocimiento del concepto de número y de
las expresiones de cantidad (comparativas y
superlativas).
Para evaluar estas habilidades son útiles las
subpruebas de la escala McCarthy (MSCA) que
configuran el «Índice Numérico»: Cálculo, Memoria
numérica, Recuento y distribución y Formación de
conceptos; así como la subescala Aritmética (WISC-R).
Las escalas que valoran las nociones de clasificación,
seriación, reversibilidad, conservación de la materia y
correspondencia término a término son útiles también
para poner a prueba los prerrequisitos intelectuales para
aproximarse a las nociones numéricas. Se pueden utilizar
pruebas cualitativas con papel y lápiz para analizar la
organización espacial para el cálculo.
De acuerdo a los resultados obtenidos en la
evaluación psicopedagógica, se puede determinar si el
niño presenta un trastorno específico del aprendizaje (TA)
o un déficit en otras áreas del desarrollo (lenguaje,
atención, habilidad motora), que puede repercutir en los
aprendizajes escolares o presentar una alta comorbilidad
con el TA:
-Retraso intelectual: un niño con retraso mental
tiene dificultades de aprendizaje porque su nivel de
desarrollo cognitivo es menor. Algunos niños con retraso
mental pueden mostrar unos aprendizajes
desproporcionadamente pobres a los que cabría
esperarse por su nivel intelectual, por lo que podemos
considerar que éstos presentan además un TA.
-Déficit específico del lenguaje: los trastornos
específicos del desarrollo del lenguaje (TEL) o disfasias
pueden clasificarse en (44-47): trastornos expresivos
(subtipos: disprogramación fonológica y dispraxia verbal);
trastornos mixtos, en los que están afectadas las
vertientes receptiva y expresiva (subtipos: agnosia verbal
y déficit fonológico-sintáctico); y trastornos específicos
complejos, que presentan dificultades en los aspectos
formales o del uso del lenguaje en ausencia de
problemas fonológicos (subtipos: anómico-sintáctico y
semántico-pragmático). Los niños con TEL tienen mayor
riesgo de presentar dislexia (6 veces mayor que los niños
con un desarrollo lingüístico normal), sobre todo cuando
existen problemas en el desarrollo fonológico. Por tanto,
el TEL debe ser considerado como un grupo de riesgo
para el aprendizaje de la lectoescritura. Además del
tratamiento logopédico que reciban, es conveniente
proporcionarles programas de intervención temprana
para prevenir o limitar las dificultades lectoras (36, 48-
50).
-Déficit de atención: el trastorno por déficit de
atención e hiperactividad (TDAH) se caracteriza por
labilidad atencional, estilo comportamental impulsivo,
hiperactividad estéril y fragilidad de los mecanismos
adaptativos al entorno. Se trata de un trastorno que afecta
al 6-9% de niños en edad escolar (51, 52). Un 60-80%
de los niños con TDAH tienen dificultades en el medio
escolar, no sólo a causa del trastorno atencional y de la
hiperactividad sino por presentar déficit neurocognitivos
específicos para los aprendizajes, especialmente de la
lectoescritura. En la literatura se señala que hasta un
40% de los TDAH presentan además dislexia (53-57).
-Trastorno específico de los aprendizajes
escolares:
-Lectoescritura (dislexia y disortografía): entre las
clasificaciones más difundidas de dislexia se encuentran
la clasificación de Boder (58) (disfonética y diseidética)
y la de Bakker (59) (dislexia perceptiva y lingüística).
Existe una estrecha vinculación entre las dificultades en
el aprendizaje de la lectura (dislexia) y de la escritura
(disortografía). Habitualmente se dan juntas, aunque
existen casos infrecuentes de disortográficos que leen
de manera aceptable. Es importante distinguir la
disortografía de la disgrafía (también denominada
discaligrafía o disgrafía motora), que suele manifestarse
como parte de un síndrome dispráxico o dentro de un
cuadro de torpeza motora.
-Cálculo (discalculia): la gran mayoría de niños con
retraso escolar fallan de forma particular en las
matemáticas, lo cual suele ser un reflejo de deficiencias
más globales (inteligencia, lenguaje, atención, memoria,
etc) que se manifiestan en esta actividad especialmente
compleja. Pero el niño con discalculia presenta una
dificultad específica en el aprendizaje y manejo de los
números y se encuentran a dos desviaciones estándar
por debajo de su grupo de edad en las nociones
aritméticas y en los cálculos matemáticos, mientras que
su nivel de inteligencia es normal.
Una vez detectado el TA y analizado tanto las áreas
deficitarias como las áreas de rendimiento normal en la
evaluación diagnóstica, el psicopedagogo propondrá el
programa de intervención personalizado y adecuado a
cada caso particular.
SEGUIMIENTO DEL NIÑO CON TA POR EL PEDIATRA
Una vez iniciado el tratamiento establecido según
los resultados de la evaluación neuropsicológica, el
pediatra deberá seguir acompañando al niño y a su
familia, mostrar interés por la evolución y mantener algún
tipo de comunicación con los terapeutas y con la escuela.
No puede generalizarse sobre la evolución de
los TA pues dependerá de la severidad del trastorno,
edad a la que se diagnostica y trata, tipo y duración del
tratamiento, presencia o ausencia de problemas
asociados de otro tipo y soporte escolar y familiar que el
niño tiene. Si todo ello es adecuado, la mayoría de los
niños puede completar su educación en un centro
ordinario (3, 60).
Los niños con TA tienen problemas para
responder a las cada vez mayores exigencias escolares,
y a medida que pasan de un curso a otro puede
evidenciarse una carencia de aprendizajes con respecto
a sus compañeros, lo cual puede mermar seriamente
los aprendizajes futuros. Por ejemplo, alrededor del 74%
de los disléxicos identificados en el tercer curso de
14 FORO PEDIÁTRICO
IV JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA
primaria mantienen sus dificultades en secundaria (61,
62).
Dichas dificultades académicas pueden
potenciar la vulnerabilidad de estos estudiantes a
manifestar otros problemas en áreas no académicas
como la social (carencias en las habilidades sociales y
de interacción social, relaciones conflictivas con personas
significativas), personal (autoconcepto bajo), conductual
(agresión, conducta antisocial). Por lo tanto, hay que
tener en cuenta que entre un 25-50% de los niños con
TA sufren problemas sociales, emocionales y
conductuales a lo largo de su vida (63).
El pediatra debe transmitir a la familia que el TA
es una condición de por vida y debe seguirles durante
toda la niñez hasta la adolescencia. Quizá puede
desempeñar también una labor preventiva de educación
para la salud dando unos consejos muy básicos a todos
los niños como son: dormir las horas suficientes, comer
de forma equilibrada -y en especial hacer un desayuno
muy completo, sobre todo en aquellos estudiantes que
están sometidos a jornadas intensivas de mañana-. Se
debe aconsejar a los padres que no sometan a los niños
a excesivas actividades extraescolares (los niños deben
tener tiempo para hacer sus tareas escolares, para jugar
y para aburrirse) y que limiten el tiempo y los contenidos
frente a la televisión, ordenador y videoconsolas.
El papel de los padres en el aprendizaje escolar
es fundamental. El estudio requiere tiempo y hábito. Los
padres deben facilitar un lugar adecuado y deben enseñar
al niño a tener sus cuadernos y libros en orden, manejar
la agenda escolar, planificar las horas de estudio; deben
estar disponibles, dar sensación al niño de que están
para escucharle y ayudarle. Motivación y afecto son dos
pilares fundamentales en el proceso de aprendizaje y
los padres están en una posición privilegiada para ofrecer
ambas cosas.
Es importante que la familia, y sobre todo el niño,
se centren en los puntos fuertes de su perfil de valoración
neuropsicológica y que entiendan que ésta no va dirigida
a poner etiquetas sino a ayudarle a desarrollar actitudes
y aptitudes para solventar sus dificultades, de modo que
pueda generalizar rápidamente estos nuevos
aprendizajes con el objeto de utilizarlos de forma
autónoma y fuera del ámbito de la reeducación.
BIBLIOGRAFÍA
1-Pringle-Morgan W. A case of congenital word blindness. British
Med J, 1896; ii: 178.
2-Hammill DD. On defining learning disabilities. an emerging
consensus. J Learn Disabil, 1900; 23: 74-84.
3-Karande S. Specific learning disability: the invisible handicap. Indian
Pediatrics, 2005; 42 (17): 315-9.
4-Johnson D. An overview of learning disabilities: psychoeducational
perspectives. J Child Neurol, 1995; 10 (suplem 1): 2-5.
5-Risueño A, Motta I. Trastornos específicos del aprendizaje. Una
mirada neuropsicológica. Buenos Aires: Bonum, 2005.
6-American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual
of mental disorders, 4ª edición. Washington: American Psychiatric
Association, 1994.
7-World Health Organization. The International Classification of
Diseases, vol 10: Classification of Mental and Behavioral Disorders.
Geneva: World Health Organization, 1993.
8-Taylor HG. Learning disabilities. En Marsh y Barkley (ed). Treating
the childhood disorders. New York: Guildford, 1989.
9-Feightner JW. Preschool screening for developmental problems.
En: Canadian task force on the periodic health examination. Canadian
guide to clinical preventive health care. Ottawa: Ottawa Health
Canada, 1994.
10-Lyon G. Critical issues in the measurement of learning disabilities.
En Lyon (ed). Frames of reference for the assessment of learning
disabilities: new views on measurement issues. Baltimore: Brokes
Publishing, 1994.
11-Ramaa S, Gowramma IP. A systematic procedure for identifying
and classifying children with dyscalculia among primary school
children in India. Dyslexia, 2002; 8 (2): 67-85.
12-Shalev RS, Auerbach J, Manor O, Gross-TsurV. Developmental
dyscalculia: prevalence and prognosis. Eur Child Adolesc Psychiatry,
2000; 9 (suplem 2): S 58-64.
13-Instituto Nacional de Evaluación y Calidad del Sistema Educativo.
Datos de evaluación y calidad de la educación del Ministerio de
Educación y Ciencia, 2004. Disponible en: www.ince.mec.es/
indicadores, febrero de 2006.
14-American Academy of Pediatrics. Committee on Children with
Disabilities. Policy Statement. Developmental Surveillance and
screening of infants and young children. Pediatrics, 2001; 108 (1):
192-5.
15-Fernández-Alvarez E, Fernández Matamoros I, Fuentes Biggi J,
Rueda Quitllet P. Tabla de desarrollo Haizea-Llevant. Vitoria: Servicio
central de publicaciones del Gobierno Vasco, 1991.
16-Shapiro BK, Gallico RP. Learning Disabilities. Pediatr Clin North
Am, 1993; 40: 491-505.
17-Mardell-Czudnowski C, Goldenberg D. DIAL-3: Developmental
Indicators for the assessment of Learning, 3ª edición. Greenville
(USA): Super Duper Publications, 1998.
18-Lavoie R. What are the «early warning signs» of learning
disabilities?, 1994. Disponible en: www. ldonline.org, febrero de 2006.
19-National Centre for Learning Disabilities. Early warning signs of
learning disabilities, 2000. Disponible en: www.ncld.org, febrero de
2006.
20-Shalev RS, Manor O, Kerem B, Ayali M, Badichi N, Friedlander Y,
Gross-Tsur U. Developmental dyscalculia is a familial learning
disability. J Learn Disabil, 2001; 34 (1): 59-65.
21-Sundheim ST, Voeller KK. Psychiatric implications of language
disorders and learning disabilities: risk and management. Child Neurol,
2004; 19 (10): 814-26.
22-Dewey D, Kaplan BJ, Crawford SG, Wilson BN. Developmental
coordination disorder: associated problems in attention, learning and
psychosocial adjustement. Hum Mov Sci, 2002; 21: 905-18.
23-Schlumberger E. Trastornos del Aprendizaje no verbal. Rasgos
clínicos para la orientación diagnóstica. Rev Neurol, 2005; 40 (suplem
1): S 85-9.
24-Cadman D, Walter SD, Chambers LW, Ferguson R, Szatmari P,
Johnson N, McNamee J. Predicting problems in school perfomance
from preschool health, developmental and behavioral assessments.
Can Med Assoc J, 1988; 139: 31-6.
FORO PEDIÁTRICO 15
IV JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA
25-Fernandez Alvarez E. Semiología de los signos neurológicos
menores. En: Fejerman y Fernández-Álvarez (ed). Neurología
Pediátrica, 2ª edición. Buenos Aires: Panamericana, 1997.
26-Halterman JS, Jaczorowski JM, Aligne CA, Avinger P, Szilagvi
PG. Iron deficiency and cognitive achievement among school-aged
children and adolescents in the United States. Pediatics, 2001; 107
(6): 1381-6.
27-Liu J, Raine A, Venables PH, Dalais C, Mednick SA. Malnutrition
at age 3 years and lower cognitive ability at age 11 years:
independence from psychosocial adversity. Arch Pediatr Adolesc Med,
2003; 157 (6): 593-600.
28-Gonzalez-Cuenca A, Fuentes MJ, De la Morena ML, Bajas C.
Psicología del desarrollo: teoría y prácticas. Málaga: Aljibe, 1995.
29-Illingworth RS. El niño normal, 4º ed. México: Manual Moderno,
1993.
30-Brett EM. Desarrollo normal y examen neurológico más allá del
período neonatal. En: Brett. Neurología Pediátrica. Barcelona: JIMS,
1985.
31-Goodenough F. Test de dibujo de la figura humana de
Goodenough. Buenos Aires: Paidós, 1971.
32-Cobos Álvarez P. El desarrollo psicomotor y sus alteraciones.
Manual práctico para evaluarlo y favorecerlo. Madrid: Ediciones
Pirámide, 2003.
33-Soprano AM. Evaluación Neuropsicológica. En: Fejerman y
Fernández-Álvarez, Neurología Pediátrica 2ª ed . Buenos Aires:
Panamericana, 1997.
34-Soprano AM, Tallis J. Neuropediatría, neuropsicología y
aprendizaje. Buenos Aires: Nueva Visión, 1992.
35-Olivares MR, Penaloza YR, García F, Perez J, Uribe R, Jiménez
S. Identification of auditory laterality by means of a new dichotic digit
test in spanish and body laterality and spatial orientation in children
with dislexia and in controls. Rev Neurol, 2005 ; 41 (4): 198-205.
36-Ygual-Fernández A, Cervera-Mérida JF. Valoración del riesgo de
dificultades de aprendizaje de la lectura en niños con trastornos del
lenguaje. Rev Neurol Clin, 2001; 2 (1): 95-106.
37-Narbona J, Chevrie Muller. Evaluación neuropsicológica. En
Narbona y Chevrie-Muller (eds.) El lenguaje del niño. Barcelona:
Masson, 2000.
38-Narbona J y Crespo N. Evaluación neuropsicológica en el niño.
En: Peña-Casanova (ed). Manual de logopedia. Barcelona: Masson,
2001.
39-Gillberg C, Rasmussen P, Carlstrom G. Perceptual, motor and
attentional deficits in six-years-old children. Epidemiological aspects.
J Child Psychol Psych, 1982; 23: 131-44.
40-Conners CK. Rating scales in attention-deficit hyperactivity
disorder: use in assessment and treatment monitoring. J Clin
Psychiatry, 1998; 59 (suplem 7): S 24-30
41-Farré A, Narbona J. EDAH. Escalas para la evaluación del
trastorno por déficit de atención e hiperactividad, 3ª edición. Madrid:
TEA, 2000.
42-Pérez-Montero C. Evaluación del lenguaje oral en la etapa 0-6
años. Madrid: Siglo XXI de España Editores SA, 1995.
43-Triadó C, Forns M. La evaluación del lenguaje: una aproximación
evolutiva. Barcelona: Anthropos, 1989.
44-Rapin I, Allen D.A. Developmental language disorders: Nosologic
considerations. En: Kirk. Neuropsychology of language, reading and
spelling. New York: Academic Press, 1982.
45-Chevrie Muller C. Semiología de los trastornos del lenguaje en el
niño. En: Chevrie Muller y Narbona (eds). El lenguaje del niño.
Barcelona: Masson, 2000.
46-Aguado G. Trastorno específico del lenguaje: retraso del lenguaje
y disfasia. Málaga: Aljibe, 1999.
47-Crespo-Eguílaz N y Narbona J. Perfiles clínicos evolutivos y
transiciones en el espectro del trastorno específico del desarrollo
del lenguaje. Rev Neurol, 2003; 36 (suplem 1): S 29-35.
48-Magnusson E, Naucler K. Reading and spelling in languajedisorder
childre-linguistic and metalinguistic prerequisites: report on
a longitudinal study. Clin Linguistic Phonetics, 1990; 4: 49-61
49-Catts H. The relationship between speech-languaje impairments
and reading disabilities. J Speech Lang Hear Res, 1993; 36: 948-58.
50-Dodd B. The differential diagnosis and treatment of children with
speech disorder. London: Whurr, 1995
51-García-Jiménez MC, López-Pisón J, Blasco-Arellano MM. El
pediatra de atención primaria en el trastorno por déficit de atención
con hiperactividad. Planteamiento tras un estudio de población. Rev
Neurol, 2005; 41 (2): 75-80.
52-Mulas F, Roselló B. Smeyers P, Hernández S. Trastorno de déficit
de atención con hiperactividad: actualización diagnóstica y
terapéutica. En: Actualidad en TDAH, 2. Madrid: Laboratorios Rubio,
2002.
53-Frick PJ, Kamphaus RW, Lahey BB, Loeber R, Christ MA, Hart
EL. Academic underachievement and the disruptive behavior
disorders. J Consult Clin Psychol, 1991; 59: 289-94.
54-August GJ, Garfinkel BD. Comorbidity of ADHD and reading
disability among clinic-referred children. J Abnorm Child Psychol,
1990; 18: 29-45.
55-Artigas-Pallarés J. Problemas asociados a la dislexia. Rev Neurol,
2002; 34 (suplem 1): S 7-13.
56-McGee R, Williams S, Moffitt T, Anderson J. A comparison of 13-
years-old boys with attention deficit and/or reading disorder on
neuropsychological measures. J Abnorm Child Psycol, 1989; 17:37-
53.
57-García-Pérez A, Expósito-Torrejón J, Martínez-Granero, MA,
Quintarnar-Rioja A, Bonet-Serra B. Semiología clínica del trastorno
por déficit de atención con hiperactividad en función de la edad y
eficacia de los tratamientos en las distintas edades. Rev Neurol, 2005;
41 (9): 517-24.
58-Boder E. Developmental dyslexia: a new diagnostic approach
based on the identification of three subtypes. J School Health, 1970;
40: 289-90.
59-Bakker D. Neuropsychological classification and treatment of
dyslexia. J Learn Disabil, 1992; 25: 102-9.
60-Mason A, Mason M. Understanding college students with learning
disabilities. Pediatr Clin North Am, 2005; 52: 61-70.
61-Soriano-Ferrer M. Implicaciones educativas del déficit cognitivo
de la dislexia evolutiva. Rev Neurol, 2004; 38 (suplem 1): S47-52.
62-Soriano-Ferrer M. La investigación en dificultades de aprendizaje:
un análisis documental. Rev Neurol, 2005; 41 (9): 550-5.
63-McNulty MA. Dyslexia and the life curse. J Learn Disabil, 2003;
36: 363-81.