viernes, 11 de mayo de 2007

sindrome de Asperger

El Síndrome de Asperger, diagnóstico y diagnóstico diferencial




En los últimos años ha proliferado la información sobre el SA. Pero aún hay algunos “puntos negros”:

üEn torno al SA pueden encontrarse otro tipo de trastornos con sintomatología similar y que presentan las mismas necesidades
üPersonas no diagnosticadas o mal diagnosticadas.
üAl ser un diagnóstico “amable” se generan una serie de expectativas previas
üEl diagnóstico ha de basarse sobre criterios consensuados y sobre un conocimiento profundo del SA y sobre todo de la persona que lo padece


UN DIAGNÓSTICO ¿PARA QUÉ?

üMal identificadas en el medio educativo

üEl fin último del diagnóstico no es una mera etiqueta ni dará respuesta a los interrogantes planteados

üDiagnóstico -> Supone un punto de inflexión. El diagnóstico debe facilitar la comprensión del funcionamiento de la persona afectada, debe ayudarnos a establecer tanto debilidades como fortalezas, así como necesidades concretas y debe dotarnos de herramientas de ayuda.

üEl diagnóstico nos permitirá hacer un diagnóstico diferencial, favoreciendo la elaboración de programas de intervención adecuados. El diagnóstico NO debe servir para presuponer un conjunto de comportamientos y necesidades preconcebidas.

¿QUÉ PASOS HAY QUE DAR PARA REALIZAR UN DIAGNÓSTICO?


1.- Anamnesis o recogida de datos de la historia clínica del niño.

Situarse en la perspectiva evolutiva

Esta anamnesis debe incluir:

a.- Antecedentes familiares
b.- Historia del embarazo y periodo pre- y peri-natal
c.- Historial médico
d.- Situación familiar
e.- Situación educativa (o laboral):
f.- Datos del desarrollo evolutivo hasta el período actual.
g.- Posibles alteraciones de sueño o alimentación

2.- Evaluación cualitativa:

• Observación directa, no requiere ningún instrumento específico
• Determinar qué conductas y comportamientos concretos se corresponden (o no) a los síntomas o alteraciones cognitivas que caracterizan al Síndrome de Asperger
• El Síndrome de Asperger se diagnostica, en base a unos rasgos comportamentales. Escalas de referencia:

a.- DSM-IV-TR (2002) (se suele emplear en el ámbito clínico)
b.- CIE-10 (1993) (se emplea con preferencia en investigación)
c.- Escala de P. Szatmari y otros (1989) (es la menos restrictiva)
d.- Escala de C. Gillberg (1989) (que es una de las más empleadas)
e.- Criterios diagnósticos de Lorna Wing (1998)

• Áreas afectadas en el S.A.:

– Interacción social
– Comunicación
– Preocupación y gama limitada de intereses
– Rutinas repetitivas, rituales e inflexibilidad

El síndrome de Asperger según Christopher Gillberg (1989)

• Déficit en la interacción social: Graves impedimentos para la interacción social recíproca manifestada al menos por dos de los siguientes puntos
– imposibilidad para interaccionar normal y recíprocamente con sus iguales.
– falta de deseo o interés en interaccionar con sus iguales.
– Ausencia o capacidad disminuida para la apreciación de las normas o claves sociales
– conducta social y respuestas emocionales inapropiadas a la situación

• Desarrollo de un repertorio repetitivo y restrictivo de intereses y actividades: Intereses restringidos manifestados por, al menos, uno de los siguientes puntos
– exclusión de otras actividades (por estar absorbido obsesivamente en su foco de interés)
– tendencia a la repetición e inflexibilidad en las rutinas
– intereses obsesivos, suelen acumular grandes cantidades de información sobre el tema que les interesa, con más mecánica que sentido (debido a su buena memoria pueden repetir acciones o discursos de forma mecánica pero frecuentemente sin comprender el significado)

• Imposición de intereses y rutinas: manifestados por al menos uno de los siguientes puntos

– Imposición de las rutinas en su propia vida cotidiana
– Imposición de las rutinas e intereses sobre los demás

• Dificultades o alteraciones del lenguaje: Problemas del habla y del lenguaje manifestados por tres de los siguientes puntos

– retraso inicial en el desarrollo del lenguaje
– lenguaje expresivo superficialmente perfecto
– lenguaje formal y pedante
– características peculiares en el ritmo del habla, la entonación de la voz y la prosodia
– dificultades de comprensión que incluyen interpretación literal del significado de las expresiones ambiguas o idiomáticas

• Dificultades en la comunicación no verbal: manifestadas por al menos uno de los siguientes puntos:

– utilización limitada y restringida de gestos
– lenguaje corporal torpe e inapropiado
– expresión facial limitada
– expresión facial inapropiada (no coherente con el contexto)
– mirada peculiar
– postura corporal rígida y sin expresión

• Anomalías en el desarrollo motor: En los exámenes neurológicos de su desarrollo se observa retraso temprano en el área motriz o anomalías y torpeza motriz.

El síndrome de Asperger según Peter Szatmari (1989):

Aislamiento social (dos de los siguientes):

• ausencia de relaciones de amistad
• evita activamente el contacto social con otros
• ausencia de interés en formar relaciones de amistad
• tendencia hacia un estilo de vida solitario

Trastorno en la interacción social (uno de los siguientes):

• iniciación de la interacción social para satisfacer sus necesidades personales
• iniciación torpe y poco efectiva de la interacción social
• interacciones sociales unilaterales dentro de su grupo de referencia
• dificultad para percibir y comprender los sentimientos expresados por otros
• indiferencia hacia los sentimientos de los demás

Trastornos de la comunicación no-verbal (uno de los siguientes):

• expresiones faciales de afecto limitadas
• los cuidadores o los padres tienen dificultades para inferir los estados emocionales del niño debido al aplanamiento de sus expresiones emocionales
• contacto ocular limitado
• el contacto ocular no se utiliza como regulador de la comunicación
• no utiliza las manos para expresarse
• sus gestos suelen ser torpes y exagerados
• no mantiene la distancia apropiada con otros y
• puede acercarse demasiado a la gente

Lenguaje idiosincrásico y excéntrico (dos de los siguientes):

• anomalía en la inflexión de la voz
• habla demasiado
• habla muy poco
• falta de cohesión en la conversación
• uso idiosincrásico de palabras
• patrones repetitivos del habla

El síndrome de Asperger según Lorna Wing (1998):

• Algunas de las anomalías conductuales comienzan a manifestarse en el primer año de vida del niño
• El desarrollo del lenguaje es adecuado, aunque en algunos individuos puede existir un retraso inicial moderado.
• El estilo de comunicación del niño tiende a ser pedante, literal y estereotipado
• El niño presenta un trastorno de la comunicación no verbal.
• El niño presenta un trastorno grave de la interacción social recíproca con una capacidad disminuida para la expresión de la empatía.
• Los patrones de comportamiento son repetitivos y existe una resistencia al cambio.
• El juego del niño puede alcanzar el estadio simbólico, aunque repetitivo y poco social
• Se observa un desarrollo intenso de intereses restringidos y concretos.
• Torpeza motora: El desarrollo motor (grueso y fino) puede manifestarse retrasado y existen dificultades en el área de la coordinación motora.
• Falta de sentido común.
• Comportamiento social “extraño”.
• Egocentrismo.
• Inteligencia normal o superior
• El diagnóstico de autismo no excluye el diagnóstico del síndrome de Asperger.

3.- Evaluación cuantitativa:

• Comprende la utilización de pruebas psicológicas estandarizadas para una aproximación diagnóstica objetiva.
• Ha de permitirnos hacer una evaluación del desarrollo actual de la persona a diagnosticar y han de aportarnos los siguientes datos:
– Desarrollo social
– Desarrollo cognitivo
– Desarrollo del lenguaje y la comunicación
– Desarrollo emocional y conducta
– Valores psicométricos

Pruebas específicas

• Escala Australiana para el Síndrome de Asperger (Garnett y Attwood)
• Test infantil del síndrome de Asperger (CAST) (Scout, Baron-Cohen, Bolton y Brayne)
• Cuestionario de exploración del espectro del autismo de alto funcionamiento (ASSQ) (Ehler, Gillberg y Wing)


Comprensión social

• “Explicar” dibujos que reflejen situaciones sociales complejas. (Ej. “Norman Rockwell”).
• Historias de conocimiento social (socialmente inapropiadas) de Margaret Dewey.
• Completar sentencias abiertas: “Mis amigos piensan ......”, “a menudo me pregunto....”.

Habilidades de comunicación

• Observación de habilidad para cambiar de temas preferidos a temas no interesantes.
• Evaluación de actividades de tiempo libre.
• Evaluación de la flexibilidad en completar tareas.
• Preguntar a los padres sobre rutinas, intereses y desarrollo de habilidades de juego.


Desarrollo y características cognitivas

• Escalas de Inteligencia de Wechsler
• Función Ejecutiva:
Figura compleja de Rey Osterreith.
Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin
Trail Making Test
Pruebas de Fluidez Verbal
Test de ejecución continua de atención sostenida
Torre de Hanoi
Test Stroop.
• Test de metáforas
• Historias de Coherencia central (considerar elementos relevantes y despreciar irrelevantes).
• Teoría de la mente:

Pruebas de atribución de creencias de segundo orden (Baron-Cohen 1989).
Lectura de emociones en los ojos (Baron-Cohen y otros 1997).
Historias “extrañas” (Happé, 1994)
Videos con comportamientos sociales “extraños” (Channon y otros 1997).
Pruebas de identificación y clasificación de emociones
Test audiovisual de empatía (Freshbach y Powell, 1982)

ASPERGER/ESQUIZOFRENIA TEMPRANA Y PERSONALIDAD ESQUIZOIDE:

• El curso temporal y la presentación de la esquizofrenia con respecto al autismo y el síndrome de asperger no tienen nada que ver.

• Personalidad Esquizoide (Wolf, 2002)

– Soledad
– Carencia de empatía
– Sensibilidad aumentada (ideas paranoides)
– Gran imaginación
– Rigidez
– Formas extrañas de comunicación. Lenguaje pobre
– 5% evolución a esquizofrenia tras experiencias estresantes
– Raramente hiperactividad y déficit de atención

ASPERGER/TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE NO VERBAL
CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO DE APRENDIZAJE NO VERBAL (J. Artigas):

Social:

• Falta de habilidades para la comprensión de la comunicación no verbal
• Dificultades en la comprensión social y en la interacción social.

Académicas:

• Problemas en matemáticas, comprensión lectora y caligrafía
• Problemas en organización, resolución de problemas y razonamientos complejos
• Favorecido en atención y memoria verbal y auditiva

Viso-espacial:

• Dificultad en la evocación visual
• Falta de percepción espacial y relaciones espaciales

Motor:

• Falta de coordinación
• Dificultades en habilidades motoras finas

Emocional:

• Frecuentes rabietas, se agobia con facilidad
• Miedo a lugares desconocidos y cambios de rutina
• Propenso a la depresión y la ansiedad a medida que se va haciendo mayor

Rasgos comunes Asperger/TANV

– No comprender el significado de muchos aspectos de su entorno
– No anticipan
– No comprensión de gestos y expresiones faciales
– Problemas percepción táctil
– Problemas de coordinación motora
– Problemas en la organización visoespacial
– Problemas en la resolución de problemas no verbales
– Dificultad en la expresión de afectos
– Buen desarrollo verbal

E. Rigau-Ratera, C. García-Nonell, J. Artigas-Pallarés (2004)

• ASPERGER/TDAH

Según Gillberg, en los TDAH (DAMP: Déficit de atención, control motor y percepción) podemos encontrar características como:

• Estereotipias (mas frecuentemente: aleteos, picar con los dedos, balanceo de la cabeza y repetición monótona de sonidos).
• Preocupación por determinados tópicos
• Anomalías prosódicas
• Peculiaridades en el lenguaje
• Pobre comunicación no verbal
• Alteraciones en la función ejecutiva
• Trastorno semántico-pragmático del lenguaje
• Problemas de interacción social (más leves que en el S.A)
• Ingenuidad
• Patrones de conducta obsesivos relacionados con escasa flexibilidad mental y mala tolerancia a los cambios

Nexo neurocognitivo: Trastorno de la función ejecutiva

Diagnóstico diferencial:

• En el TDAH las dificultades sociales son secundarias al déficit de atención e impulsividad
• En el SA, las dificultades de atención son selectivas.
• Las dificultades en el juego presentes en el niño con hiperactividad son consecuencia de sus dificultades de atención y su impulsividad.
• La evolución de las dificultades de atención en el TDAH: además de afectar claramente a su rendimiento escolar, dichas dificultades de atención van disminuyendo con la edad (a la vez que van aumentando las conductas sociales).

• ASPERGER/AUTISMO DE ALTO FUNCIONAMIENTO

• Mismos síntomas fundamentales. Difieren en severidad.
• Mas torpeza motora.
• Menos problemas en el lenguaje y la comunicación.
• Mayor sociabilidad.

• ASPERGER/SÍNDROME DE TOURETTE:

• Presencia de tics motores, conductas disruptivas, trastornos de aprendizaje, vocalizaciones…
• Comparten: conductas obsesivo-compulsivas, rituales, conductas motoras anormales y estereotipias
• Se diferencian: En el síndrome de Tourette su capacidad para la interacción social y para la comunicación social permanecen intactas

• ASPERGER/TRASTORNO SEMÁNTICO-PRAGMÁTICO

“Síndrome semántico-pragmático” (Rapin y Allen, 1983). En 1989, Bishop, propone un continuo con dos dimensiones: el de la comunicación verbal significativa y el de intereses y relaciones sociales.

• Se distraen fácilmente
• A la edad de 5 años, dificultades muy sutiles para entender el lenguaje.
• No pueden entender cuando les mienten o les engañan.
• Dificultades pragmáticas especificas
• Cantidad desproporcionada de frases sociales ecolálicas
• Falta de capacidad para describir los pensamientos e intenciones de las personas
• Los niños con SPD encuentran mucho más difícil el pensamiento abstracto
• Dificultades de motricidad fina
• Memoria excepcional
• Hiperlexia

¿En qué podríamos apoyarnos para realizar un diagnóstico diferencial?:

• Los niños con TSP, no muestran las dificultades de comunicación no verbal presentes en el SA
• El déficit social presente en el TSP sería SECUNDARIO a las dificultades de las habilidades de comunicación.

ASPERGER/FOBIA SOCIAL

• Persistente y evidente pánico a las situaciones sociales, especialmente en situaciones desconocidas y con gran temor a hacer o decir algo equivocado, vergonzoso o humillante

• SA: También temores en situaciones familiares. Aparición más temprana de las dificultades sociales.

• Fobia social: No intereses restringidos y obsesivos ni conductas repetitivas

• Fobia social: Alteración de la interacción social, pero no hay ausencia de reciprocidad emocional, ni dificultades de comprensión social

ASPERGER/TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

• Presencia de conductas repetitivas que tienen una naturaleza obsesiva
• En el TOC, las características más evidentes son las obsesiones (conciencia de irracionalidad)

• Diferencias:

– El TOC en el SA suele aparecer posteriormente al propio SA
– En el SA las conductas obsesivas no suponen una fuente de estrés, sino más bien al contrario, suponen un espacio de relajación y de disfrute para ellos
– Las dificultades sociales en el TOC son consecuencia directa del tiempo que la persona afectada dedica a realizar sus rituales.

SA/ALUMNOS CON ALTAS CAPACIDADES

• Interacción social atípica, comentarios poco comunes

• Diferente naturaleza (y posiblemente diferentes causas) de las dificultades de interacción.

• Preocupación por los demás

• Con compañeros intelectuales, interacciones adecuadas

• Mayor creatividad.